在缴纳医保后，我们看病就医的费用由医保基金和个人共同承担。其中，各类医疗机构医疗收入约60%由医保基金支付。

医保基金主要为治疗过程付费，还是为治疗结果付费，会对诊疗行为、医疗费用、资源配置等产生重要影响。目前，我国医保支付方式改革正在持续深化，那么，为什么要改革？改了什么？对我们看病就医会带来哪些影响？一起来了解吧。

一、为什么要改革？

传统的医保基金采取“按项目”的方式，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。

这种方式的优点就是简单便捷，医生开什么处方、要求患者做什么检查，医保按照规定的比例支付报销即可，但缺点同样明显，主要表现为诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现、患者权益和医保基金安全难以得到保证。

二、改革改了什么？

为了更为科学地配置医疗资源、规范医疗行为，近年来，国家医保局吸收国际经验，持续深化医保支付方式改革。

改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。

采取DRG方式付费，就是其中的一个重要模式，医保、医疗双方用治疗多少病种、病种的难易程度如何来对话，使医疗服务可量化、可比较。

我国于上世纪开始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是，根据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。从源头改变对医疗机构和医务人员的激励机制，从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。

注：DRG，全称为“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Groups），是一种用于衡量医疗服务质量效率，以及进行医保支付的重要工具。

三、实现了哪些效果？

到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到1/4左右。结合各地实践，改革实现了以下这些效果：

1、患者医疗费用负担减轻，就医便利性提高。

DRG/DIP付费后，一些地区患者次均医疗费用、住院时间、个人负担部分明显降低。一些地区落实基层病种“同病同质同价”后，基层医疗机构收治患者的积极性提高，高等级医疗机构收治此类患者积极性下降，引导了分级治疗，也方便了患者就近就医，节约了交通、住宿等社会成本。

2、医疗机构运营向精细化转变。

DRG/DIP付费后，医疗机构对医保收入有了合理预期，主动控成本、强管理，向内部改革要效益的动力增强，时间消耗指数、费用消耗指数下降。医院CMI值（病例组合指数，指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高）得到提高，三四级手术比例明显增加，患者收治更符合功能定位，腾挪了发展空间。浙江省在全面实施DRG付费后，推动了检查检验结果全省互认，节约了大量不必要的检查检验资金。

3、医保基金使用效能提升。

经过支付方式改革等措施综合发力，部分改革城市住院率下降，医保基金实现了收支平衡。有的城市以往每到年底医疗机构总是反映医保总额不足，患者住院难。支付方式改革后，医保与医院建立了协商谈判机制，形成以医疗服务结果为导向的合理支付，保证了不需要住院的患者不再低标准入院，确实需要住院的患者能够“住得上院”。

四、对我们看病就医会带来哪些影响？

Q:改革限制了患者住院天数吗？

A:国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，将对相应医疗机构予以严肃处理。国家医保局受理举报电话为010-89061397。

Q:各个疾病组的支付标准会被刻意压低吗？

A:不会刻意压低价格，而是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出。具体来说，每一个病组都会包含历史数据中的若干具体病例，其支付标准就是基于这些病例的相对平均费用，并随着社会经济发展、物价水平变动等适时提高，能够保证患者得到合理、必要的治疗。

Q:医保支付方式改革影响患者个人承担的就医费用吗？

A:医保支付方式改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，即时结算出院。医保部门按照月度结算，结算的资金是该病种（病组）月度费用中，应由医保基金支付的部分。患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分减少。医疗机构按病种（病组）支付标准仍然获得合理支付。

五、如何查询医保目录内药品信息？

第一步：进入“国家医保局”微信公众号，点击微服务→国家医保药品目录查询。

第二步：输入具体药品名称，点击搜索，即可了解该药品是否在医保目录范围内、所属药品分类以及具体报销类别等详细信息。

也可选择“药品分类”或“医保报销类别”进行筛选。

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