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职工医保的门诊和住院的报销待遇是多少？
2024-09-30 10:26
不少职场人都很关心，职工医保报销比例是多少 门诊能报销多少？住院最多可以报销多少钱？ 今天我们来看看医保的那些事~
北京市
目前，北京市在职职工医院门(急)诊报销比例达到70%，退休人员达到85%，社区卫生机构报销比例均为90%，门诊报销2万元以上，再发生医疗费用，在职职工报销60%、退休人员报销80%，上不封顶。
本市在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。
一、门诊待遇
二、住院待遇
上海市
一、门诊待遇
二、住院待遇
三、门急诊报销金额
上海市职工医保门急诊就医采用“三段式”保障模式，即
①账户段，先使用每年7月1日计入的个人账户当年资金支付门急诊费用；
②自负段(即门诊起付线)，账户资金用完后，由个人现金支付门急诊费用；
③共付段，超出自负段以上门急诊费用，统筹基金按比例报销。
自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。
湖北省武汉市
一、门诊待遇
1、在职人员：
● 药店凭处方购药，报销比例为85%
● 一级及以下医疗机构，报销比例为85%
● 二级医疗机构，报销比例为65%
● 三级医疗机构，报销比例为55%
2、退休人员：
● 药店凭处方购药，报销比例为90%
● 一级及以下医疗机构，报销比例为90%
● 二级医疗机构，报销比例为75%
● 三级医疗机构，报销比例为65%
二、住院待遇
1、起付标准：
一个年度内，医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、一级、二级、三级医疗机构统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元、800元。
2、住院两次及以上：
一个年度内在一级、二级、三级医疗机构住院两次及以上的，统筹基金起付标准减半。
一个年度内在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）住院两次及以上的，统筹基金起付标准不予减半；在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）住院后，再到高级别医疗机构住院的，执行高级别医疗机构的统筹基金起付标准，不予减半。
3、报销比例：
医疗费用在统筹基金起付标准以上的部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按规定的比例支付：
退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80%
三、其他说明
1、总限额规定： 一个年度内，参保人员普通门诊、门诊紧急抢救、门诊慢特病、住院累计发生的医疗保险范围内费用，基本医疗保险费用限额为24万元(含医保统筹基金支付和个人自付)。
2、乙类药品、项目报销： 职工医保参保人员就医，属于基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录中乙类药品、项目的医疗费用，应当先由个人自付10%（特殊情况从其规定），余额再按以上报销规定办理。
3、门诊慢特病报销： 符合门诊慢特病规定的，在门诊进行器官移植术后抗排异治疗、慢性肾衰竭肾透析治疗发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金按在职人员87%、退休人员90%，个人按在职人员13%、退休人员10%的比例分担相应的医疗费用。
陕西省西安市
一、门诊待遇
1、在职人员： 一级及以下医疗机构，报销比例为70% 二级医疗机构，报销比例为60% 三级医疗机构，报销比例为50% 年度最高支付限额2000元
2、退休人员： 一级及以下医疗机构，报销比例为75% 二级医疗机构，报销比例为65% 三级医疗机构，报销比例为55% 年度最高支付限额2500元 温馨提示：年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。
二、住院待遇
1、住院报销起付线：
● 在三级特等医疗机构住院 年度第一次住院起付线850元，第二次住院800元，第三次住院550元。
● 在三级医疗机构住院 年度第一次住院起付线650元，第二次住院550元，第三次住院350元。
● 在二级医疗机构住院 年度第一次住院起付线400元，第二次住院300元，第三次住院150元。
● 在一级及社区卫生服务机构住院 年度第一次住院起付线200元，第二次住院150元，第三次住院100元。
温馨提示：在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。
2、住院报销比例：
● 在职职工报销比例
起付标准以上至1万元，一级医疗机构92%， 二级医疗机构90%， 三级医疗机构88%
1万元以上至5万元，一级医疗机构95%， 二级医疗机构95%， 三级医疗机构91%
5万元以上至最高支付限额40万元，一级医疗机构95%， 二级医疗机构95%， 三级医疗机构95%
● 退休人员报销比例 起付标准以上至1万元，一级医疗机构95%， 二级医疗机构93%， 三级医疗机构91%
1万元以上至5万元，一级医疗机构97%， 二级医疗机构95%， 三级医疗机构94%
5万元以上至最高支付限额40万元，一级医疗机构95%， 二级医疗机构95%， 三级医疗机构95% 年度最高支付限额：在一个自然年度内，最高支付限额为40万元 。
三、床位费标准
普通床位费最高支付标准为：三级医院32元/床·日，二级医院25元/床·日，一级医院18元/床·日。
参保人员实际床位费低于最高支付标准的，以实际床位费为标准，按基本医疗保险规定支付；
参保人员实际床位费高于最高支付标准的，在最高支付标准以内的费用，按基本医疗保险规定支付，超出部分由参保人员个人负担。
广东省广州市
一、门诊待遇
图源：广州医保
二、住院待遇
图源：广州医保
温馨提示：参保人住院治疗符合出院标准但不按照规定出院的自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。
三、职工大额医疗费用补助待遇
1、一个医保年度内，参保人住院或者二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，属于统筹基金最高支付限额及以下的个人自付的基本医疗费用，累计超过2.000元的部分由职工大额医疗费用补助金(以下简称补助金)按70%的比例支付。
2、一个医保年度内，参保人住院或者进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍(2024年度最高支付限额为456,972元)。
3、具体标准如下：
● 住院、二类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按95%的比例支付。
● 一类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按照指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付。
● 其他符合国家、省、市规定的费用，由补助金按照相关规定支付。
重庆市
一、门诊待遇
注：“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障患者、门诊特殊疾病保障患者、国谈药品门诊保障用药患者等，经医保统筹基金支付后的个人自付费用（就是医保目录内的费用），也按规定纳入普通门诊统筹基金报销范围。
二、住院待遇
注：职工基本医保支付限额4.7万元。
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